Rolul fumatului în patogeneza poliartritei reumatoide - The Observer 2016; 1 eLitMed

Efectele nocive ale fumatului asupra sănătății
Efectele multiforme ale fumatului asupra sănătății sunt acum bine cunoscute. Există o asociere clară între fumat și îmbătrânirea prematură. Rolul de risc al fumatului în dezvoltarea bolilor pulmonare obstructive cronice (BPOC) și a cancerului pulmonar, precum și a bolilor cardiovasculare a fost dovedit, relația dintre fumat și morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară poate fi dovedită (1).

Rolul fumatului în dezvoltarea RA
Există dovezi din ce în ce mai mari că fumatul este, de asemenea, un factor cheie în dezvoltarea RA. S-a demonstrat că proporția fumătorilor este mai mare în rândul multor RA (2). În RA definită, fumatul este puternic asociat cu persistența procesului inflamator, activitatea consecutivă a bolii clinice în curs, apariția nodulilor reumatici și a manifestărilor extraarticulare și afectarea articulară progresivă, confirmată radiologic (3). Într-o urmărire de opt ani a 640 de pacienți, Svensson și colegii săi au demonstrat că 37% dintre pacienți au avut activitate persistentă a bolii (adică lipsa persistentă de remisie) cu sex feminin, activitate inițială ridicată a bolii și fumat la 6 luni de remisie. unul dintre factorii de risc independenți dovediți statistic. Progresia radiologică a fost, de asemenea, mai intensă la acești pacienți (4). Pacienții fumători răspund mai puțin bine la tratamentele DMARD (5). Studiile arată că atât intensitatea fumatului, cât și durata sunt asociate cu dezvoltarea RA (6, 7).

Pe lângă morbiditate, mortalitatea este, de asemenea, nefavorabilă. Un studiu pe mai mult de 5.000 de pacienți cu RA a arătat că fumătorii au avut riscuri semnificativ mai mari atât de mortalitate generală (aproape de două ori mai mare decât rata de risc), cât și de mortalitate prin cancer cardiovascular și pulmonar, comparativ cu fumătorii care nu au fumat niciodată sau doar anterior (8). Mortalitatea a scăzut semnificativ în fiecare an la cei care au renunțat la fumat. Această observație poate fi punctul de plecare și poate face parte integrantă din campania anti-fumat din RA. Alți cercetători au arătat că este nevoie de cel puțin 10 ani după renunțarea la fumat pentru a reduce semnificativ riscul de a dezvolta RA (9).

Fumatul este asociat cu autoanticorpi care au apărut cu ani înainte de apariția RA - RF, ACPA, anticorpi împotriva proteinelor carbamilate (aCarP) - care sunt asociați nu numai cu debutul ulterior al RA, ci și cu severitatea și mortalitatea ridicată. Ajeganova a analizat rolul acestor autoanticorpi în mortalitatea la pacienții cu RA și a constatat că RF a crescut mortalitatea generală independent de prezența altor autoanticorpi și a arătat o asociere puternică cu mortalitatea tumorală și respiratorie. ACPA s-a dovedit în primul rând un factor de risc pentru decesul cardiovascular (10). Acesta din urmă nu este surprinzător, dat fiind faptul că rolul ACPA a fost demonstrat în aterogeneză, disfuncție miocardică și morbiditate cardiovasculară datorită efectelor sale protrombotice, prooxidative și proaterotice crescute (10-13).

Contrar rezultatelor raportate până acum, unele studii arată că țigările fără fum, numai cu nicotină, nu cresc dezvoltarea RA (14), iar un raport ulterior (8) a arătat că riscul de RA este mai mare la fumătorii anteriori, în timp ce nu mai este pentru fumătorii actuali. Acest lucru se explică prin faptul că fumul de tutun este un complex, cu peste 9.000 de compuși identificați și aproape 100, conform altora, 4.000 de substanțe toxice detectate în acesta (15). Acestea includ, pe lângă nicotină, diverse metale grele, hidrocarburi aromatice toxice, substanțe organice, gaze (cum ar fi monoxidul de carbon), radicalii liberi și specii reactive de oxigen (16). Efectele lor imunologice complexe sunt cunoscute: sunt parțial inflamatorii, dar pot fi și antiinflamatorii. De exemplu, fumul de tutun inhibă funcțiile fagocitare și antibacteriene ale macrofagelor, are ca rezultat uciderea intracelulară, anergia celulelor T, provoacă o trecere de la Th1 și Th17 la Th2 în profilul citokinei, activează enzima PAD4 și crește stresul oxidativ. Cu toate acestea, prin inhibarea, de exemplu, a receptorului de acetilcolină nicotinergic inhibă IL12, secreția de TNF-alfa, IL-1 și IL-6 de către macrofage. În plus, fiecare componentă poate avea un efect diferit (15, 17).

Fumatul joacă, de asemenea, un rol în așa-numitele condiții preclinice și pre-RA care precede dezvoltarea RA. RA timpurie are, de asemenea, o proporție mai mare de fumători (59%) și este de aproape trei ori mai probabilă să dezvolte RA decât fumătorii niciodată (18). Fumatul s-a dovedit a fi un factor declanșator pentru autoimunitate în prezența secvențelor specifice HLA-DRB1 (SE), pentru a juca un rol în apariția RF și ACPAs și în inițierea inflamației articulare (19).

Un nou aspect al afectării pulmonare
Unul dintre organele țintă extraarticulare deseori implicate în RA este cunoscut a fi plămânul. Cu proceduri de examinare mai fine, nu numai pleurezia, fibroza și nodulii reumatoizi pot fi confirmați astăzi, ci și pneumonia interstițială, bronșiectaziile, bronșiolitele, emfizemul, BPOC, vasculita, hipertensiunea pulmonară, tromboembolizarea venoasă. Pneumonia infecțioasă și tumorile maligne, inclusiv limfoamele și carcinomul bronșic, sunt, de asemenea, mai frecvente în RA. Toate aceste procese sunt provocate și exacerbate de fumat. Implicarea pulmonară este responsabilă pentru 20% din mortalitatea prin RA (17).

Cu toate acestea, recunoașterea fazei preclinice a RA a aruncat o nouă lumină asupra rolului plămânului. Faptul că semnele autoimunității pot fi demonstrate chiar înainte de apariția artritei ridică posibilitatea ca locul etapelor inițiale să nu fie articulația, ci un alt organ. Există dovezi din ce în ce mai mari că plămânii nu sunt doar un organ țintă.

Procesele din plămâni joacă un rol patogen primar în inițierea autoimunității și descompunerea autotoleranței (17). Fumatul provoacă inflamații cronice în căile respiratorii, ducând la activarea celulelor inflamatorii, secreția PAD și citrullinarea proteinelor, urmată de producția de ACPA. În RA preclinică, ACPA este detectată în spută și sânge la pacienți (26). Țintele comune ale citrullinării au fost identificate în plămâni și sinoviu. Examinarea histologică a pacienților precoce, netratați ACPA-pozitivi a evidențiat nu numai semne de inflamație, ci și țesut limfoid ectopic cu apariția țesutului limfoid asociat bronhiei (BALT) (27). Activarea imunitară este observată nu numai la fumători, ci și la persoanele nefumătoare ACPA-pozitive. În RA definită, CT pulmonar de înaltă rezoluție (HRCT) confirmă în multe cazuri o anomalie caracteristică bolii respiratorii mici, în timp ce în RA precoce, chiar și în absența unor afecțiuni respiratorii, există semne de afectare pulmonară interstițială (28). Pe baza tuturor acestora, se pare că procesele imunologice primare din plămâni sunt posibile cauze ale RA (17).

Relația dintre parodontită și RA
Deoarece fumatul este un factor de risc atât pentru RA cât și pentru parodontită, se pare că Porphyromonas gingivalis, care este implicată în dezvoltarea parodontitei, și a enzimei sale citrullinante PAD, autoanticorpului produs împotriva acesteia sau răspunsului imun la proteinele citrullinate PAD bacteriene, adică ACPA Apariția k ar fi legătura dintre cele două boli cu inflamație cronică (29, 30). Fisher și colegii au arătat că, deși există o asociere între fumat și prezența P. gingivalis și dezvoltarea RA, fumatul nu crește riscul de RA prin P. gingivalis (18). Observația neașteptată că fumatul actual nu se corelează, doar fumatul anterior, se corelează cu apariția ACPAs și ulterior RA poate fi explicată prin posibilul efect antiinflamator al unor componente ale fumului de tutun în RA preclinică: inhibat de activarea receptorilor nicotinici de acetilcolină separarea de Citokine de tip Th1 și Th17 (31). Grupul de lucru face ipoteza că fumatul creează un mediu provocator al mucoasei pentru dezvoltarea ACPA, dar că producția de autoanticorpi este inhibată de fumat până când este oprit (18).

Pe scurt, fumatul contribuie în mod clar la dezvoltarea RA și este un factor de prognostic nefavorabil în boala definitivă. Având în vedere acest lucru, renunțarea la fumat este o condiție de bază a tratamentului și interzicerea fumatului este obligatorie pentru toți pacienții cu RA.

Dr. Kiss Emese
Institutul Național de Reumatologie și Fizioterapie, SE,
III. Clinica de Medicină Internă, Departamentul de Reumatologie, Budapesta

ENR-2016-08-02, închis: 22 august 2016.