Tromboza venoasă: înțelegerea paradoxului recurenței

După primul episod de tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară, pacienții primesc terapie anticoagulantă doar pentru o perioadă de timp, de obicei 3 până la 6 luni, care este utilizată parțial pentru tratarea episodului acut prin prevenirea creșterii trombului sau a emboliei ulterioare.

După perioada inițială scopul anticoagulării continue este de a preveni un al doilea eveniment. În acest moment, cea mai dificilă decizie o are clinicianul. Pe de o parte, nu trebuie să uităm că riscul de recidivă este destul de ridicat: în primii 3 ani, mai mult de 15% dintre pacienții supraviețuitori prezintă un eveniment de tromboză venoasă recurentă. Pe de altă parte anticoagularea continuă prezintă riscul de sângerare; riscul anual de sângerare majoră este de 3%, dintre care 13% sunt fatale. Având în vedere toate acestea, decizia de a continua sau de a întrerupe terapia anticoagulantă are un impact semnificativ asupra vieții pacientului.

În prezent, nu există multe strategii sensibile disponibile clinicienilor pentru a identifica pacienții cu risc special de recidivă. Cu toate acestea, acest lucru necesită, mai ales, o înțelegere a motivului pentru care un al doilea episod se dezvoltă la unii pacienți, în timp ce nu la alții.

Paradoxul recidivei

Contrar așteptărilor, cercetarea factorilor de risc pentru recidivă nu a dat pur și simplu aceleași rezultate ca în primul episod, de fapt, a ajuns exact la concluziile opuse. Aceasta este ceea ce Dahabreh și Kent au numit paradoxul recidivei. O astfel de situație paradoxală este indicată de studii asupra trombolizei în infarctul miocardic acut, care utilizarea anterioară a aspirinei crește riscul unui nou infarct miocardic. În grupul de pacienți care au fost supuși intervenției coronariene percutanate (PCI), un indice de masă corporală (IMC) mai mare a fost asociat cu o rată mai mare de mortalitate legată de cardiac decât cea observată la pacienții supraponderali sau obezi. Și, în cele din urmă, „paradoxul fumătorului” indică acest lucru fumătorii care au avut un infarct miocardic se pot aștepta la un prognostic mai bun, decât omologii lor de nefumători.

Un alt fenomen, mai puțin paradoxal, dar comun, este că al doilea episod trombotic are factori de risc mult mai slabi decât primul eveniment. De exemplu, hipertensiunea arterială crește șansa unei prime accidente vasculare cerebrale de 4 ori, dar în cazul recăderii efectul acesteia este mai puțin pronunțat, riscul crește doar de 0,9-1,6 ori. O situație similară există pentru tromboza venoasă. Trombofilia, deși considerată un factor de risc puternic pentru primul eveniment, crește doar de 1,5 ori probabilitatea unui al doilea eveniment. Vârsta, care este cel mai semnificativ factor de risc pentru primul eveniment, nu are niciun efect asupra șanselor de reapariție.

Este important să subliniem că această rată de incidență a primelor evenimente și a evenimentelor recurente nu poate fi comparată direct, deoarece, în timp ce incidența primului eveniment este calculată prin includerea anilor pacienților pentru întreaga populație în numitorul fracției, incidența celui de-al doilea eveniment este calculată doar de acei pacienți care au avut deja primul episod.

Etiologia primei tromboze și asocierea cu riscul celui de-al doilea eveniment

S-a confirmat în mod repetat că tromboza venoasă este o stare de boală care poate fi urmărită în mai multe cauze, în etiologia căreia joacă un rol și factorii ereditari și dobândiți. După primul episod, „potențialul trombotic” poate merge în trei direcții: crește, nu se schimbă sau scade. Fundalul poate fi cauză tranzitorie (de exemplu, sarcină, intervenție chirurgicală, imobilizarea membrelor), precum și factori persistenți, care pot fi împărțiți în continuare în factori fixi și variabili. Reprezentanții factorilor persistenți fixi: vârsta, trombofilia genetică, în timp ce factorii persistenți variabili pot include obezitatea și comorbiditatea severă.