Recunoașterea și îngrijirea pacienților cu IBD în practica de familie

Bolile gastroenterologice reprezintă mai mult de 10% din slujba medicului de familie. În ultimii ani, rolul unui medic de familie atent care este bine familiarizat cu anamneza și situația socială a pacienților săi în investigația și depistarea precoce a acestor boli a devenit din ce în ce mai important.

practica

Boala inflamatorie a intestinului (IBD) cele două manifestări clinice principale ale acesteia sunt colita ulcerativă (UC, colită ulcerativă) și boala Crohn (CD, boala Crohn). Aceste boli pe tot parcursul vieții, în dezvoltarea căruia factorii genetici, de mediu și modificările microflorei intestinale joacă un rol. Acestea sunt cele mai frecvente la adolescență sau la vârsta adultă tânără și sunt la fel de probabil să apară la ambele sexe și acestea afectează în cea mai mare parte grupa de vârstă activă, capabilă. În Ungaria, 1000-1200 de noi boli sunt așteptate în fiecare an.

Cursul clinic al ambelor boli se caracterizează printr-un curs cronic caracterizat prin erupții (recidive) și perioade de odihnă (remisie), cu toate acestea, în ciuda acestor similitudini, există mai multe diferențe în clinică, patologie și terapie a celor două boli, care sunt neacoperit în rezumatul nostru. Scopul tratamentului pe tot parcursul vieții ca urmare a tratamentului ales în mod ideal realizarea și menținerea remisiunii, evitarea complicațiilor și asigurarea unei calități de viață adecvate. Îngrijirea acestor pacienți cronici necesită o abordare multidisciplinară, cel mai eficient tratament al pacientului poate fi realizat în strânsă cooperare între gastroenterolog, medic generalist, chirurg, radiolog, patolog, psihiatru și dietetician.

Medicul de familie are un rol primordial în diferențierea bolilor asociate cu diareea cronică, sarcina sa este de a izola bolile infecțioase, de a organiza teste diagnostice de bază, cum ar fi. cultura fecală, teste de laborator de rutină și examinarea cu ultrasunete abdominală. Diagnosticul IBD, natura, amploarea și severitatea clinică a procesului inflamator, precum și inițierea și controlul terapiei, sunt responsabilitatea gastroenterologului. Diagnosticul se bazează pe examenul endoscopic și histologic. Stabilirea unui diagnostic precoce este de o importanță capitală în răspunsul terapeutic și prognosticul bolii, precum și în prevenirea complicațiilor tardive.

În ridicarea suspiciunii clinice și în indicarea examenului medical temporal, a bine versat în istoricul medical al pacientului rolul medicului de familie. Participarea activă a medicului de familie este, de asemenea, importantă în îngrijirea și urmărirea ulterioară a pacientului, în organizarea examinărilor de control și în sprijinul psihologic al pacientului.

Este important să se ia în considerare posibilitatea IBD nu numai în cazurile de simptome clinice tipice (dureri abdominale, diaree, scaune sângeroase, tenesme), ci și în cazul manifestărilor orale, anale (ulcere orale, fisură anală, fistulă) sau extraintestinale manifestări. artralgia, uveita, eritemul nodos) pot fi, de asemenea, suspectate de boală inflamatorie a intestinului. Îngrijirea și tratarea cazurilor rezistente la terapie cu o imagine clinică serioasă este sarcina centrelor gastroenterologice prioritare (de exemplu, tratamentul biologic).

Scopul acestui rezumat este de a rezuma rolul și competențele medicului de familie în examinarea și îngrijirea pacienților cu IBD. Să vedem ce sunt acestea!

Competențe medicale la pacienții cu IBD:

(conform liniilor directoare ale colegiului profesional de gastroenterologie)

  • excluderea originii infecțioase în momentul diagnosticului și în timpul fiecărei recidive;
  • recunoașterea abdomenului acut și a urgenței (complicație septică, anemie, leucopenie) și apoi trimiterea la un centru de internare;
  • prescrierea și monitorizarea medicamentelor la un pacient în remisie la recomandarea unui specialist;
  • luarea în considerare a necesității consultării de specialitate în caz de comorbiditate;
  • furnizarea de vaccinuri prescrise de un specialist (3) .

Studii de laborator și imagistică în practică generală

Testarea detaliată de laborator (hemogramă, funcție renală, hepatică, ioni, albumină, CRP, afundere, seFe, TVK, feritină) este recomandată tuturor pacienților. Anemie, deficit de fier, TVK scăzut și niveluri de feritină sunt adesea observate în CD. În cazurile de inflamație extinsă, leucocitoza, cedarea accelerată, trombocitoza și CRP crescută se găsesc în ambele boli, cu toate acestea, acești parametri pot fi normali în UC ușoară sau proctită. Valorile CRP în CD tind să crească mai accentuat (până la 20-30 ori) și sunt, de asemenea, asociate cu activitatea sau răspunsul terapeutic. În cazul CD ileal, se recomandă determinarea nivelului seric de vitamina B12 și de acid folic. Se recomandă monitorizarea regulată a glicemiei, monitorizarea anuală a calciului și a vitaminei D la pacienții care iau steroizi pe termen lung.

În ultimii ani au fost descoperiți, de asemenea, noi biomarkeri pentru a ajuta diagnosticul, care pot fi detectate în materiile fecale și sunt din ce în ce mai incluse în diagnosticele de rutină zilnice, cum ar fi calprotectina fecală sau testarea lactoferinei (de o importanță deosebită în diagnosticul diferențial al IBD și IBS). Controlul parametrilor de laborator de rutină recomandați pentru unele terapii medicamentoase.
Azatioprină/6MP: număr de sânge, funcție hepatică, amilază/lipază.
Metotrexat: hemogramă, funcție hepatică.
Înainte de introducerea terapiei biologice: Immunelfo, serologie virală (VHB, VHC, HIV, CMV, EBV, VZV).

THE examen cu ultrasunete abdominală face parte dintr-o examinare de bază de rutină, cu toate acestea, valoarea sa în stabilirea unui diagnostic de IBD este limitată și, în orice caz, necesită un examinator experimentat. În UC, valoarea sa de diagnostic este mai mică, în CD, se poate observa îngroșarea peretelui anormală, intestinele dilatate, pline de lichid datorate îngustării sau abcesul abdominal. Îngroșarea peretelui inflamator al ileonului terminal poate crește suspiciunea de CD. (Ecografia rectală poate fi utilă în examinarea regiunii perianale). Alte examinări imagistice sunt în primul rând de competența specialiștilor (examen CT, RM, enteroscopie cu balon, enterografie CT), sunt importante în evaluarea gradului de boală intestinală, afectarea intestinului subțire și în detectarea complicațiilor.

Factori de risc și prevenire

În ultimii ani, s-a concentrat din ce în ce mai mult asupra factorilor de risc de mediu implicați în dezvoltarea IBD. Unul dintre cei mai vechi factori de risc studiați, fumatul rolul lor diferă în cele două tipuri de boli, în timp ce în dezvoltarea CD există un risc dublu pentru nefumători, în timp ce în UC, fumatul are un rol mai protector și chiar și renunțarea la fumat poate crește riscul de a dezvolta UC. Fumatul în CD afectează în mod negativ evoluția bolii, rata rabiei și reapariția acesteia după rezecția intestinală. Un timpuriu apendicectomie (Sub vârsta de 20 de ani) prezintă, de asemenea, un risc diferit în cele două boli, în timp ce în UC înseamnă un risc redus, nu afectează riscul de CD sau îl poate crește moderat.

Implicat în metabolismul osos Vitamina D rolul unui modulator imunologic/imun benefic a intrat, de asemenea, în atenție, iar importanța stării vitaminei D în distribuția gradientului nord-sud al IBD este, de asemenea, crescută (incidența bolii este mai mică în statele sudice). În studiile clinice randomizate, aportul oral de vitamina D a redus rata recidivei CD. Un număr adecvat de rezultate clinice privind efectul terapeutic al vitaminei D nu sunt încă disponibile.

THE microflora intestinală joacă un rol cheie în funcționarea adecvată a sistemului imunitar al organismului și în menținerea funcției de barieră a peretelui intestinal, afectarea căreia prezintă un risc crescut de boală inflamatorie a intestinului. Prin aceasta, afectează microflora și această barieră medicament (antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene) pot crește dezvoltarea IBD. În plus față de efectele secundare gastrointestinale cunoscute ale AINS, acestea par să crească riscul de IBD prin deteriorarea barierei peretelui intestinal.

Mai mulți alți factori de risc au fost implicați, de asemenea, în creșterea riscului de IBD, cum ar fi oral anticoncipienți, stres psihic, devine din ce în ce mai frecvent în aceste zile Clostridium difficile infecții; acesta din urmă poate fi inclus nu numai ca factor de risc, ci și ca o coinfecție din ce în ce mai frecventă în IBD.

Factorii de risc individuali examinați până acum sunt rezumați în tabelul de mai jos, subliniind că rezultatele studiului arată diferențe semnificative și variații în efectul acestor factori de mediu; sunt necesare alte studii randomizate pentru a evalua adevărata lor semnificație.

Factori de risc

Risc CD

Risc UC

Fumat

Apendectomie

Stresul psihosocial

Aportul de proteine ​​animale

Vitamina D

Aportul de fibre dietetice

Aportul alimentar de acid arahidonic și acid linoleic

Contraceptive orale

Legendă: +: creștere, -: scădere,?: Ambiguă, fără efect

Având în vedere rezultatele actuale ale studiilor de mai sus, un medic de familie care își tratează pacienții cu sfaturi de stil de viață atenți și cu medicamente alese cu atenție și pe termen lung, cu suplimentarea regulată cu vitamina D, poate ajuta la reducerea riscului de IBD și a ratei de recidivă a bolii.

Screeningul osteoporozei

Scăderea densității osoase este o complicație frecventă, dar poate mai recent tratată, a bolii inflamatorii intestinale. Din acest motiv, relația dintre osteoporoză și IBD este, de asemenea, o problemă importantă de îngrijire. Datele din literatură diferă în ceea ce privește datele epidemiologice privind osteoporoza/osteopenia, cu o frecvență medie de 15-50%. Câțiva factori pot juca un rol în fundalul osteoporozei la pacienții cu IBD: malabsorbție, efecte secundare ale medicamentelor (glucocorticoizi, ciclosporină, metotrexat), stare nutrițională slabă, aport inadecvat de calciu și stil de viață sedentar. În boala Crohn, densitatea osoasă în mod clar mai mică poate fi măsurată în comparație cu populația sănătoasă. Pacienții cu IBS prezintă un risc crescut de fracturi, care conform datelor din literatură poate fi cu până la 40% mai mare decât populația medie. Oricum s-a observat, de asemenea, un risc crescut de fractură la pacienții cu CD cu densitate osoasă normală. Ar fi important să se examineze pacienții cu risc crescut de osteoporoză în momentul diagnosticării IBD., Factorii cheie de risc pot include: vârsta, sexul masculin, evoluția, severitatea, amploarea bolii și tratamentul cu steroizi pe termen lung..

Conform liniilor directoare din literatură, măsurarea densității osoase este recomandată în mod clar la toate femeile aflate în postmenopauză cu IBD, la bărbații cu vârsta peste 50 de ani, la cei care au primit tratament cu corticosteroizi de mai mult de 3 luni sau cu antecedente de fracturi datorate traumatismelor ușoare sau semne de hipogonadism.

Tratamentul osteoporozei la pacienții cu IBD este în conformitate cu recomandările generale. La pacienții îngrijiți, trebuie subliniat aportul adecvat de calciu (1000-1500 mg/zi) și vitamina D (400-800 UI/zi).

Vaccinări

IBD, ca boală autoimună cronică și este din ce în ce mai utilizată în terapiile imunosupresoare și/sau biologice, crește susceptibilitatea la boli infecțioase precum infecția cu virusul hepatitei B, sespis pneumococic sau infecția cu herpes zoster diseminată. THE cu vaccinare la timp, multe infecțioase, chiar și un infecțios cu o complicație gravă, care pune viața în pericol boala poate fi prevenită. Vaccinarea poate fi utilizată în condiții de siguranță la pacienții cu IBD imunocompetentă, dar este important să subliniem acest lucru imunocompromis (tratamentul imunosupresor) administrarea vaccinului viu la pacienți este contraindicată. (Pentru vaccinările recomandate pacienților cu IBD, consultați articolul nostru, faceți clic aici!)

Problema screeningului carcinomului de colon

Nu trebuie să uităm că există un risc crescut de carcinom colorectal (CRC) în prezența bolii inflamatorii intestinale de mai mulți ani. Cu toate acestea, există un risc crescut de antecedente familiale de cancer de colon, co-prezența colangitei sclerozante primare și vârsta pacientului la diagnostic (cu cât boala este mai mică, cu atât este mai mare riscul de carcinom). Screeningul pentru CRC necesită colonoscopie regulată și eșantionare histologică (Recomandat la fiecare 2 ani după 8-10 ani de existență). Nu există nicio diferență semnificativă între UC și CD în ceea ce privește riscul de cancer. Conform unei meta-analize a unor studii, se poate aștepta un risc CRC de 2% la 10 ani, 8% la 20 de ani și 18% la 30 de ani.

Condiții speciale: IBD și fertilitate

IBD este în primul rând o boală a femeilor tinere și a bărbaților în vârstă de reproducere, astfel încât aspectele legate de concepție, sarcină și alăptare ar trebui menționate separat. Fertilitatea conștientă și planificată este importantă pentru rezultatul bolii și al sarcinii. În general, se poate spune că în colita ulcerativă, fertilitatea nu se modifică, în boala Crohn este ușor scăzută, sau în ultimul caz, pot fi afectate de procese inflamatorii și intervenții chirurgicale ale ileonului terminal, bazinului. La bărbați, tratamentul cu sulfasalazină poate reduce numărul de spermatozoizi și, dacă luați azatioprină, se recomandă oprirea acestuia cu 3 luni înainte de sarcina dorită, deoarece anomaliile fetale congenitale sunt mai frecvente în acest caz.

Cel mai important factor în sarcină este activitatea observată în timpul concepției. Dacă sarcina este în remisiune la concepție, rezultatul sarcinii este favorabil atât pentru mamă, cât și pentru făt. Important, majoritatea medicamentelor utilizate în IBD pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii și alăptării.

Întreruperea tratamentului eficient poate prezenta un risc mult mai mare pentru făt decât continuarea medicației pentru a menține remisiunea în sine.! Este cu siguranță recomandat să programați sarcina pentru faza inactivă a bolii, caz în care ratele avortului spontan și anomaliile de dezvoltare nu diferă de cele observate la populația medie. Formulările cu acid 5-aminosalicilic și corticosteroizi pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii.

Rolul medicului de familie este de a se asigura că, în strânsă cooperare cu gastroenterologul și obstetricianul, garvida în remisie este încurajată să continue cu alte medicamente și, în niciun caz, să oprească tratamentul prescris până acum.!

rezumat

Este responsabilitatea gastroenterologului să diagnosticheze IBD și să înceapă tratamentul, dar Un medic de familie bine instruit poate juca un rol cheie în ridicarea suspiciunii unui diagnostic, inițierea unui examen de diagnostic preventiv și urmărirea medicației prescrise.. Tratamentul eficient al acestor pacienți cronici ar putea fi cel mai eficient numai prin munca interdisciplinară în echipă, cu implicarea activă a gastroenterologului, chirurgului, dieteticianului și medicului generalist. Din păcate, practica de astăzi din Ungaria nu reflectă întotdeauna acest lucru și nici nu este întâmplător un medic bine instruit ar putea scuti gastroenterologul suprasolicitat de o serie de consultări de specialitate inutile efectuând examinări de rutină inițiate la timp.

Ar merita luat în considerare către medicii unici dezvoltarea unui protocol de îngrijire, care ar include testele de laborator necesare de rutină la pacienții cu IBD, teste periodice de urmărire și teste de control recomandate în plus față de monitorizarea medicației (aminosalicilați, corticosteroizi, agenți imunosupresori, biologici). Trebuie subliniat rolul medicului de familie în detectarea în timp util a infecțiilor grave, vaccinări și consiliere de călătorie la pacienții care primesc tratament biologic.. Gândiți-vă la screening și la prevenirea osteoporozei la pacienții cu IBD și nu uitați de screeningul pentru carinomul colorectal și la pacienții noștri.!

Literatură:

Dr. Levente Bálint, specialist în medicină internă, gastroenterologie, medic generalist, Piliscsaba
articole ale autorului