Beneficii și posibilități de prevenire a tromboembolismului venos

În ciuda recomandărilor organizațiilor profesionale, tratamentul tromboembolismului venos este suboptim. Un profesor de la King’s College Hospital din Londra a rezumat cauzele și opțiunile pe baza rezultatelor a 10 studii clinice la scară largă, cu accent pe noile anticoagulante orale.

Tromboembolismul venos (TEV), care include tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP), este o boală cu morbiditate și mortalitate semnificativă care ajunge la un milion pe an în multe țări europene. În Germania, Franța sau Spania, 12% din toate decesele sunt legate de TEV. În Statele Unite, în 2005, în legătură cu TEV, au fost raportate 600.000 de cazuri non-fatale și 300.000 de cazuri mortale.

Două treimi din decesele legate de TEV apar în timpul internărilor în spital. Odată ce TEV s-a dezvoltat, există un risc crescut de recurență și chiar de complicații care pot pune viața în pericol, cum ar fi sindromul post-trombotic sau hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică.

Resursele de sănătate sunt puternic împovărate de boală: în Marea Britanie, costul anual direct și indirect total în 2007 a fost estimat la 640 de milioane de lire sterline, în timp ce în SUA, potrivit unei cifre din 1997, 1,5 miliarde de dolari au fost cheltuiți numai pentru tromboza venoasă profundă într-un an. Prevenirea este, prin urmare, o alternativă bună: o analiză farmacoeconomică arată că profilaxia TEV la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale ortopedice, în orice mod, este întotdeauna mai rentabilă decât neutilizarea oricărei strategii de prevenire. Având în vedere că este disponibilă o profilaxie eficientă a TEV și s-a demonstrat că reduce semnificativ costurile asistenței medicale, este surprinzător faptul că mulți pacienți încă nu primesc profilaxie adecvată (Lancet 2008; 371: 387-94). Mai mult, acest lucru este adevărat în ciuda faptului că organizațiile profesionale bine-cunoscute au declarat clar în orientările lor convenite la nivel internațional importanța prevenirii și detaliile tratamentului.

Dezvoltarea TVP sau PE este o situație de criză acută care necesită intervenție imediată. Medicul curant trebuie să decidă asupra a două întrebări cheie: cu ce anticoagulant și pentru cât timp. Tratamentul poate fi împărțit în 3 etape. Prima etapă acută este în spiritul intervenției urgente, scopul este de a preveni creșterea trombului. În următoarele săptămâni sau luni (etapa medie), scopul tratamentului este dizolvarea și eliminarea trombului. În cele din urmă, în timpul tratamentului de lungă durată (luni, ani), scopul este de a preveni reapariția TEV.

Conform dovezilor disponibile tratamentul TEV este suboptim astăzi. Un studiu explorator a arătat că motivele acestui fapt includ deficiențe în cunoașterea liniilor directoare, precum și teama de sângerare sau inconvenientul monitorizării periodice. Studiile la nivel de populație demonstrează, de asemenea, indirect niveluri sub-optime de tratament și prevenire, arătând că ratele TEV sunt relativ ridicate după încetarea tratamentului. Prin urmare, este necesară aprofundarea cunoștințelor pentru a reduce decalajul dintre obiectivele stabilite în ghidurile bazate pe dovezi și practica clinică. Autorul lucrării de sinteză prezentată aici (Cohen AT. Beneficiile pe termen lung ale prevenirii evenimentelor tromboembolice venoase. Current Medical Research & Opinion 2012; 28 (6): 877-889) prezentarea celor mai importante cunoștințe, prezentarea posibilităților unei terapii eficiente a fost de a revizui studiile controlate randomizate de fază 3 în baze de date mari de anticoagulante orale noi - rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban.

Agenți tradiționali versus agenți noi

Agenții de lungă durată includ heparină nefracționată (UFH), heparine cu greutate moleculară mică (LMWH), fondaparinux anticoagulant indirect parenteral și antagoniști ai vitaminei K (KVA). În ultimii 30 de ani, tratamentul TEV s-a bazat pe heparine, urmat de tratamentul KVA. Pentru KVA, debutul lent al acțiunii și farmacocinetica și farmacodinamica imprevizibile, o fereastră terapeutică îngustă, diferențele individuale semnificative în răspunsul terapeutic și interacțiunile frecvente cu alimentele și medicamentele sunt dificultăți. Toate acestea necesită monitorizare frecventă și costisitoare și ajustări frecvente ale dozelor.

Terapia anticoagulantă cu acești agenți reprezintă, prin urmare, multe provocări și este adesea în detrimentul complianței pacientului, ceea ce duce în multe cazuri la întreruperea tratamentului, iar pacientul continuă să aibă un risc crescut de TEV.

Potrivit unui studiu de cohortă retrospectiv al tratamentului TEV, doar 56,1% dintre pacienții din spitalele americane au fost tratați cu LMWH. Dintre cei care au fost trecuți de la LMWH sau UFH la warfarină, doar 50,6% au avut un INR în intervalul dorit cu 48 de ore înainte de întreruperea terapiei parenterale. 10,1 la sută dintre pacienți au fost externați după o medie de 10,6 zile de anticoagulare, fără a continua anticoagularea. Doar 59% dintre medicii tratați au considerat că majoritatea pacienților ar putea lua în siguranță antagoniști ai vitaminei K, în timp ce 33% au păstrat lipsa capacității de monitorizare departe de prescrierea KVA.

Anticoagulantele orale mai noi, pe de altă parte, sunt o soluție eficientă și convenabilă pentru tratamentul și prevenirea secundară a TEV. Ele pot îmbunătăți rezultatele clinice și pot reduce costurile generale de îngrijire a sănătății.

VTE recurent

Prevenirea reapariției TEV după tratarea unui eveniment acut este o provocare serioasă pentru medicul curant. Miza nu este mică: riscul de recurență este de aproape 40 de ori mai mare, ca risc al unui eveniment acut la cei cu antecedente negative de TEV. Factorii de risc, cum ar fi trombofilia, malignitatea, vârsta înaintată, trombul rezidual, sexul masculin, TVP proximală anterioară sau apariția idiopatică a primului eveniment pot crește și mai mult riscul de recurență. Riscul de reapariție este, de asemenea, afectat de cauza primului eveniment. Dacă a fost idiopatic sau factorul de risc (de exemplu, cancerul) nu poate fi eliminat, șansele de recurență sunt mult mai mari. În general, riscul de recurență este cel mai mare după întreruperea tratamentului inițial. Studiile la nivel de populație arată că rata de recurență este cea mai mare în luna după primul eveniment și apoi scade treptat în timp, dar nu va fi niciodată zero.

VTE recursiv crește foarte mult sindrom post-trombotic și hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică, prin urmare, importanța tratamentului preventiv adecvat este foarte mare. Cu toate acestea, studiile clinice încă nu au răspuns la întrebările cheie: care este durata optimă a tratamentului după primul eveniment și dacă eficacitatea relativă și siguranța abordărilor alternative diferă în fiecare subgrup de pacienți.

Complicații secundare - PTS

Cea mai frecventă complicație pe termen lung a TVP este sindromul post-trombotic (PTS). Studiile raportează o rată de incidență destul de largă: în termen de 2 ani de la primul eveniment, STP a fost diagnosticată la 23 până la 60 la sută dintre pacienți, în timp ce forma sa severă a fost descrisă la 5 până la 10 la sută din pacienți. Datorită simptomelor sale și a naturii cronice, STP are un efect negativ asupra calității vieții și capacității de muncă a pacienților, cu atât este mai gravă boala de bază. O serie de studii au fost descoperite în ultimii ani factorii de risc care duc la dezvoltarea PTSla ce TVP ipsilaterală recurentă, indicele de masă corporală peste 25 kg/m 2, vârsta peste 65 de ani sau tromboză venoasă femurală (comparativ cu venele mai distale). De asemenea, s-a arătat că Pacienții care primesc tratament suboptim într-un stadiu incipient (rămânând sub ținta INR terapeutică pentru jumătate din perioada de tratament timp de cel puțin 3 luni) sunt considerați cu risc crescut de PTS. De asemenea, înseamnă un risc crescut de STP dacă semnele și simptomele primului TVP nu dispar complet la 1 lună după eveniment.

Datorită sarcinii socio-economice semnificative a PTS, prevenirea eficientă este foarte importantă.

Noi anticoagulante orale

Pedigree-ul primului astfel de medicament a fost publicat în 2008. Această clasă de medicamente poate modifica contextul clinic pentru prevenirea și tratamentul tulburărilor tromboembolice. Utilizarea rivaroxaban, apixaban și edoxaban, inhibitorii direcți ai factorului Xa și inhibitorul direct al trombinei dabigatran nu necesită monitorizare de rutină, iar riscul interacțiunilor dintre medicamente și alimente este minim. Studiile clinice au arătat că rivaroxaban și dabigatran sunt alternative adecvate la metodele tradiționale de tratament și de prevenire secundară (studiile cu apixaban și edoxaban sunt încă în curs). Nu există niciun agent reversibil clinic acceptabil, dar nu este cu adevărat necesar, deoarece acești agenți au un timp de înjumătățire relativ scurt comparativ cu warfarina sau fondaparinux.

Rivaroxaban a fost studiat în cadrul programului clinic EINSTEIN, implicând peste 9.000 de pacienți în tratamentul și prevenirea pe termen lung a TEV acută, comparativ cu agenții standard (LMWH + KVA). În studiile EINSTEIN TVP și PE, rivaroxabant a fost administrat pacienților fără LMWH la o doză de 15 mg de două ori pe zi în primele 3 săptămâni și apoi a trecut la 20 mg o dată pe zi. Într-o analiză combinată a celor două studii, eficacitatea rivaroxaban sa dovedit a fi echivalentă cu tratamentul standard, cu o incidență semnificativ mai mică a sângerărilor majore.

Dabigatran a fost comparat cu agenți standard în tratamentul și prevenirea pe termen lung a TEV acută în mai multe studii de fază 3. În studiul RE-COVER cu volum mare, dabigatranul a fost la fel de eficient ca warfarina cu o siguranță similară, dar riscul de dispepsie a fost mai mare comparativ cu martorul. În studiul RE-MEDY. au apărut evenimente coronariene mai acute la brațul dabigatran decât la cei tratați cu warfarină,

Cu toate acestea, atât rivaroxabanul, cât și dabigatranul au fost în general bine tolerate. Confortul administrării orale și debutul rapid al acțiunii (în comparație cu KVA) au crescut încrederea în noii agenți. Rivaroxaban, care nu necesită inițial LMWH, simplifică complet tratamentul TEV și reduce astfel riscul de complicații asociate și poveri socio-economice.